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民事支付命令聲請狀範本

民事 支付命令聲請狀 案 號: 年度 字第 號 承辦股別 訴訟標的金額或價額:新台幣壹拾萬柒仟貳佰柒拾肆元元 謂 稱:姓名或名稱: 聲 請 人 :劉 (即債權人) 身 份 證 字號: 性 別:男 出生年 月日: 年 月 日 職 業:工 電 話: 住 所:桃園縣大園鄉沙崙村 鄰 號 相 對 人 :詹 (即債務人) 身份證字號:B22165 性 別:女 職 業:商 住 所:桃園縣蘆竹鄉南崁路1段 號 樓 請求事項: 為聲請發給支付命令事: 一、 請求之標的並其數量 債物人應連帶支付債權人新台幣壹拾萬柒仟貳佰柒拾肆元元正及自支付命令送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。 二、 請求之原因及事實 查本案件詹 係 廣告實業有限公司負責人於10月2日因積欠聲請人劉 三個月薪資,經過聲請人多次索討後以不當的手段脅迫聲請人離職乃開立支票一張票號000040566號,然而經過票據交換所之後於10月5日退票。然而聲請人劉 尚未向其進行催討動作, 廣告實業有限公司負責人詹椒妃竟於96年10月6日進行莫須有之指控,讓聲請人劉偉成感到相當無奈。 三、 應發支付命令之陳述 本件係請求給付一定之金錢,並有本票影本為憑,為求簡速特依民事訴訟法第508條之規定,狀請 鈞院鑒核,迅賜對債務人發給支付命令,限令如數清償本息並負擔督促程序費用,如蒙恩准 實感德便 證據 證一:支票影印本 證二:台灣票據交換所桃園縣分所影印本 狀 請 台灣桃園地方法院民事庭 公鑒 中 華 民 國 九十六 年 十 月 十五 日 具狀人:劉
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